Jak má vlastně fungovat zdravotní pojištění? Co kdyby platilo hlavně nejdražší případy?
Zvykli jsme si, že pojišťovny platí většinu běžné léčby a něco navíc. Co kdyby naopak platily hlavně to, co potřeboval malý Martínek?
Nedávno obsadil média příběh malého chlapce, který potřebuje na léčbu 100 milionů korun na specifickou léčbu. Ačkoliv jde o obrovskou sumu, peníze se podařilo vybrat ve sbírce. Politici to hned nechutně zneužili k různým útokům, vychloubání se a slibům.
Proč léčbu příslušná zdravotní pojišťovna nepokryla, nechť vysvětluje ona. Jde každopádně o něco specifického a řekněme nesystémového. Právě to obhajují politici z vládní koalice. Na druhé straně, VZP zveřejňuje příklady nejnákladnější péče za každý rok a jde o případy vyžadující desítky milionů korun. V roce 2021 uhradila za léčbu 20 nejnákladnějších pacientů přes miliardu.
I když nějaká léčba či zákrok nejsou z pojištění běžně hrazené, může na ně pojišťovna kývnout. Pokud jde o výjimečný případ, u něhož není možný jiný postup k záchraně života. Lékaři nikoliv novinářům, ale pacientům však „mimo záznam“ říkají, že přístup jednotlivých pojišťoven k takovým případům se dost liší.
I když nějaká léčba či zákrok nejsou z pojištění běžně hrazené, může na ně pojišťovna kývnout
Zkusme poodstoupit od konkrétního, byť velmi vážného příběhu (přejme mu dobrý konec), k obecným principům. Šéf VZP Zdeněk Kabátek prohlásil, že financování zdravotnictví se musí změnit. Například se na iDnes objevila citace, že je nesmysl, pokud se neplatí za vyléčení, ale za léčení. Snad to byla nějaká ne přesně interpretovaná zkratka. Pokud má někdo podezření, že ekonomicky je nejlepší pacient, který se vlastně nikdy úplně nevyléčí, a chce o tom mluvit, tak zaslouží potlesk vestoje! Ale jak by se potom financovala třeba paliativní léčba? Léčba potlačující symptomy u nevyléčitelných chorob? Včetně takové cukrovky nebo schizofrenie? Jak léky potlačující bolest? Možná jde jen o drobné zkreslení, protože názory šéfa VZP jsou jinak ekonomicky velmi konzistentní.
Pojištění je založeno na tom, že lidé sdílejí riziko. Skládají peníze, z nichž se pak platí tomu, u koho nastane pojistná událost. Aby to nebylo ruinující, u pojištění majetku (život funguje trochu jinak) existují různé stropy pro plnění, spoluúčasti a také zajištění. Což znamená, že třeba část velkého průmyslového rizika (třeba takové pojištění chemičky) pojišťovna dál prodá zajišťovně. Nebo se u ní sama pojistí při škodě větší než nějaká hranice.
Zkusme si jen laicky říct, jak všelijak může fungovat pojištění zdravotní péče, kdyby zrcadlilo běžné principy:
1. Do určitého stropu, nad který už hrozí, že plnění většího množství extrémně drahých případů by mohlo systém zruinovat. Je to asi efektivní (i když pochybuji, že ty extrémní případy jsou horší než nějaká vlna onemocnění, kterou ani nemusíme nazývat epidemií), ale dost nemorální. Pokud někdo potřebuje na léčbu desítky milionů, kde je má proboha vzít?
2. Nebo naopak od určité úrovně nákladů. Tedy tak, že třeba do nějaké částky za rok by si lidé platili péči sami a pojištění by fungovalo právě pro případy, které už by do jejich rozpočtů zasáhly příliš nebo by je člověk prostě neuplatil. A samozřejmě pro ty případy, kdy se bavíme o milionech a víc. Snížily by se náklady systému, byť by samozřejmě trochu vzrostly jiné výdaje, jak by musel stát tuto přímo hrazenou péči kompenzovat sociálně slabým skupinám.
3. Se spoluúčastí. Takže by si člověk hradil menší část sám. Pokud by to ale platilo na veškeré léky a léčbu, pak by asi muselo dojít na zastropování. Takže bychom se přiblížili k verzi 2.
Vše má své výhody a nevýhody. Třeba pojištění zodpovědnosti je vždy zastropováno. Před léty mi vrcholný londýnský pojišťovací makléř vyprávěl o muži, jenž spadl s autem z mostu. Bohužel na právě projíždějící vlak. Sice všichni přežili, avšak renty za doživotní následky a škody na majetku dalece přesáhly limit pojištění a učinili z něj chudáka do konce života.
Dnes české zdravotní pojištění kombinuje de facto všechny přístupy. A problém je, že se v něm člověk nevyzná. Konec konců jako tomu na spoustě rovin, kde se potkává se státem. Už dávno si platíme řadu léků, doplácíme na ně a třeba u zubaře solíme jak mourovatí. A pak přijde situace, kdy lékař řekne: „Šlo by to, ale musela by to pojišťovna extra povolit a s tím bohužel nemáme dobré zkušenosti.“
